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雾化治疗装置，你了解的远不止这些
2020-08-20 08:15:23
对于肺部病变患者，雾化给药与其他给药方式相比，可达到较高的局部药物浓度，减少全身不良反应。然而病人使用气雾装置时常会碰到一些问题，若呼吸科医师能有这方面知识，将更加有利于指导病人使用。对于呼吸科最常用的一种治疗方法，你究竟了解多少？
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
下面详细介绍下几种常用的雾化装置~
气雾药物输送的特性
1、吸入的气雾药物往哪里去了？
大部分的气雾系统给沉积于肺中的比率约为10-20%,举例来说，若使用正确的技巧，使用定量吸入器喷出的200μg药物中，只有20-40μg到达肺部，而其余的部分皆丧失于口咽、设备中、周围环境中以及随呼出的气体排出。下图是不同的气雾装置药物六十在口咽、设备中、以及呼出的气体/环境中的比率，发现不同的设备形式其药物沉积于肺中的比率是相近的。
2、气雾沉积与粒子大小的机制
惯性撞击，重力沉降与扩散是气雾粒子之所以能够沉降的机制。惯性撞击通常是发生于较大且移动较快速的粒子。重力沉降为例子大小与时间的函数，沉降的速率与粒子的大小成正比。扩散则发生于小于1μm的粒子。
>10μm的粒子会被鼻子或口烟过滤，此最有可能是经由惯性撞击的机制。5-10μm的粒子通常会到达下呼吸道的近端，而1-5μm的粒子则可达到肺部的末端。
类
常见的药物雾化吸入器
常见的药物雾化吸入器有三种：小容积喷雾器（small volumenebulizer; SVN），定量吸入器（metered-dose inhaler; MDI），及干粉吸入器。
1、小容积喷雾器（small volume nebulizer; SVN）
喷雾器可将药物或悬浮液转换成气雾粒子，并使该粒子可以被吸入到下呼吸道，包括气动式喷射喷雾器、超声波喷雾器、及最新一代的筛孔技术。其优缺点如下：
优点：可将许多种的药物溶液加以气雾化
在药物可以相容的情况下，可以将一种以上的药物其雾化
以正常的形态呼吸时即可使用
对于年龄非常大获非常小、虚弱或痛苦的病人皆可使用
不需吸气暂停来增加其效率
药物浓度可以加以调整
缺点：气动式喷雾器的治疗时间比较长
需要的设备较大且本笨重
需要电力、电池与压缩气体
若清洁不适当可能造成污染
以面罩给予时，潮冷空气可能造成不适
（1）气动式喷射喷雾器
该装置可自喷嘴传送压缩气体，形成局部的负压，如此要被其雾化的液体就会被带至气流中形成薄层的液体，此薄层的液体相当不稳定因此会因表面张力的关系被打成小滴，此时在气雾流中的阻挡器可将他们变成更小的粒子，如此产生的气体还会再受如相对湿度及载送气体等环境因素的影响。该装置是我们临床上应用较为普遍的装置。如下图
增加气体的流量可以减少喷雾器所输出的粒子大小，通常建议为6-8L/min.为减少在吐气时造成浪费，临床上常使用小量喷雾器的储物罐来增加喷雾器的输出。
（2）超声波喷雾器
超声波喷雾器可将电能转换为超高频电波，当超音波的频率加诸于转换器时，转换器就会以超声波的频率震动。如下图。
（3）筛孔喷雾器
目前有少数制造商生产出一种利用筛孔或有多个小孔的板子来制造液态气雾。此类装置的工作原理为将有孔的平板连接一个可产生高频振动的电晶体，如此高频振动的孔板可对液体产生泵的动作以制造气雾。
震动筛孔雾化器雾化效能高，残余量少（0.1-0.5 ml）。震动筛孔雾化器每次使用后需及时清洗，以防阻塞。
2、定量吸入器（Metered dose inhaler; MDI）
MDI是用来对诸如哮喘、COPD的病人可经由其呼吸道准确给予药物剂量的一种设计。
MDI是否有效取决于患者的呼吸技术。MDI喷射出来的气溶胶由药物、推进剂、表面活性剂混合物组成，直径较大，随着喷射距离的增加，表面活性剂和推进剂挥发使气溶胶直径减小，气流速度降低，气溶胶在口腔内的撞击沉降减少。MDI的吸入技术通常包括2种：闭口技术和张口技术。闭口技术方法：患者将咬嘴放在嘴唇问，按压阀门的同时深吸气。
张口技术方法：将MDI放置在离口前方近4 cm（约两指宽度）处，按压阀门的同时深吸气。研究结果显示，张口技术与闭口技术相比，更有利于气溶胶吸入至下呼吸道，药物沉积率从7%-10%增加到14%-20%;然而，如果患者配合不佳，张口技术会造成药物喷到眼睛等其他部位。
因此，在MDI治疗时，建议加用辅助装置，如腔体状储雾罐（ spacer）、单向阀储雾罐（valved holding chamber,VHC），使气溶胶直径减小、速度减慢，可增加气溶胶肺内沉积量2-4倍；同时也可以解决患者手控按压装置和吸气的协调性问题。塑料材质的储雾罐易产生静电，吸附气溶胶，每次使用后用洗涤剂清洗可减少静电发生，金属材质的储雾罐则无此问题。
MDI与带咬嘴的储雾罐联用的操作步骤：将瓶体在掌心温热一下后，再摇动4、5下。取掉MDI的盖子，接于储雾罐尾部开口，使之密闭。患者缓慢呼气后，将储雾罐头端的咬嘴放于嘴中，并用唇密闭包裹住。摁压MDI至储雾罐的同时患者做深慢的吸气，吸气后屏气5-10 s.当使用VHC时，可通过观察活瓣的活动监测患者是否经口呼吸。
3、干粉吸入剂（Dry powder inhaler）
DPI不含推进剂，以干粉形式输送，由患者吸气驱动，气溶胶的直径不会因为输送距离的变化而发生变化，因此较MDI更稳定。大多数DPI需要使川载体（乳糖或葡萄糖），与药物混合，使干粉易于分散并从装置中涌出。DPI主要用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者的治疗，目前也用于某些蛋白质、多肽类药物和疫苗的吸入。由于气流速度和气流方式不同，气溶胶在口腔的沉积会有差异。
影响DPI性能及药物输送的因素包括：（1）内在阻力和吸气流量：不同装置的DPI内在阻力不同，患者经咬嘴用力吸气使粉末分解成细颗粒状。一定的吸气流量可促进药物分解以及细颗粒粉末的产生，但吸气流量过高则使药物在口腔的撞击沉降增多；反之，患者产生的吸气流量过低，如支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重时，药物产生减少，肺内输送量下降。（2）湿度：DPI暴露于潮湿环境，易导致粉末结块，因此患者不宜将呼出的潮湿气体吹入。
教育病人正确使用气雾装置的重要性
病人使用气雾装置时会碰到一些问题，若呼吸科医师能有这方面知识，将更加有利于指导病人使用。知道使用气雾装置的问题所在，也将使医师在评估未控制良好的肺部疾病的病人时有所依循。
建议以下步骤来确保病人的正确使用：
1、临床医师应仔细阅读使用说明书，并在教导病人前先使用安慰剂装置加以练习。
2、向病人提供如何使用装置的手写指引，包括药物的使用剂量。
3、请病人在医师面前实际操作，以观察是否正确。
4、每次病人复诊时都再确定患者是否正确使用装置。
5、每次复诊都要确定患者是否知道吸入药物的使用时机、服药目的、服药频率等。
6、如果病情恶化，应对病人是否未正确的使用药物或服从遗嘱抱有一定程度的敏感度。